В мартовском номере журнала « Modern Hospital» за 1942 год видный консультант по дизайну больниц в Нью-Йорке Чарльз Ф. Нергаард опубликовал макет для стационарного отделения больницы, который был настолько инновационным, что он защищал авторские права. План содержал два медсестринских отделения - группы комнат для пациентов, за которыми следил один медперсонал, - в одном крыле здания. Для каждого блока коридор обеспечивал доступ к ряду небольших комнат для пациентов вдоль длинной наружной стены и к общей зоне обслуживания между двумя коридорами.
Особенность, которая сделала его план таким инновационным - и поэтому рискованным? Это включало комнаты, у которых не было окон.
Комната без окон вряд ли кажется смелой инновацией в наше время, но в 1940-х годах это было шокирующее предложение для терпеливого крыла. Это нарушило многолетнее понимание того, какой должна быть роль здания больницы с точки зрения укрепления здоровья.
В течение почти двух столетий дизайнеры больниц основывали свои планы на фундаментальном допущении: чтобы оставаться свободными от болезней и полезными, в больничных помещениях требовался прямой доступ к солнечному свету и свежему воздуху. Это правило было результатом многовековой веры в то, что болезнь может распространяться или, возможно, даже напрямую вызываться темными застойными пространствами, где накапливается плохой воздух - вонючий, искаженный, застойный, наполненный частицами воздух.
В конце 18 века это соотношение было статистически достоверным. Эпидемии всегда поражают жителей многолюдных, обнищавших городских районов сильнее, чем жителей более богатых районов. Пациенты в крупных городских больницах переносили перекрестные инфекции и вторичные инфекции гораздо чаще, чем пациенты в сельских или небольших городских больницах. Общеизвестно, что если в комнатах без окон не возникало заболеваний, они порождали условия, которые приводили к болезням.
Учитывая эту корреляцию, до 20-го века каждая отдельная комната в больнице обычно имела выход на улицу. В коридорах были окна. У льняных шкафов были окна. В некоторых больницах даже вентиляционные каналы и кожухи для водопроводных труб и стояков имели окна. Окна в палатах и операционных были такими большими, что блики вызывали проблемы - не давали спать пациентам и вызывали кратковременную слепоту у хирургов во время операций.
Конец 19-го и начало 20-го веков в медицинских теориях и практиках изменили, но не уничтожили веру в окна. С развитием теории микробов у солнечного света и свежего воздуха появились новые цели. Эксперименты доказали, что ультрафиолетовый свет является бактерицидным. Таким образом, окна из прозрачного стекла или даже из специального «вита-стекла», не блокирующего ультрафиолетовые лучи, были средством дезактивации поверхности.
Аналогичным образом, записи о туберкулезных санаториях доказали, что простое воздействие свежего воздуха может быть целебным. Само здание больницы было формой терапии. В 1940 году в выпуске архитектурного журнала Pencil Points Талбот Ф. Хэмлин с уверенностью отметил, что «качество окружения больного человека может быть столь же важным в лечении, как и сами конкретные терапевтические меры».
Но обстановка была важна, отчасти из-за того, кто в первую очередь ходил в больницы. В самом деле, до конца 19-го века медицинское лечение не было причиной для обращения в больницу - бедность была. Подавляющее большинство пациентов больниц 19-го века были благотворительными - больные люди, которые не могли позволить себе вызвать врача на дом, не имели семьи, чтобы заботиться о них, и им больше некуда было идти. Пациент занимал одну и ту же кровать в больничной палате, в которой находилось от полдюжины до 30 пациентов, в течение недель, иногда даже месяцев. Доктор обходил один раз в день. Медсестры давали еду, меняли повязки, чистили и меняли постельное белье, но предоставляли очень мало с точки зрения практического лечения. Скрупулезно чистые, светлые, просторные комнаты больницы были противоядием от окружающей среды, в которой жили бедные пациенты.
Но население больниц изменилось в первые десятилетия 20-го века. Медицинский прогресс, рост городов и благотворительные преобразования превратили больницы в новое учреждение, куда люди всех классов обращались за новейшим лечением. Анестезия и асептика сделали больничные операции не только более безопасными, но и более терпимыми. Новое оборудование, такое как рентгеновские аппараты, офтальмоскопы и кардиографы, улучшило диагностические и терапевтические возможности. Бактериологические лаборанты могли идентифицировать патогенные микроорганизмы с уверенностью, о которой они не мечтали в предшествующую эру симптоматического диагноза. К началу 20-го века, что происходило в больницах, было все больше о медицинских процедурах и эффективном рабочем процессе, а не о якобы здоровом состоянии окружающей среды.
Эти изменения сделали ограничения более ранних «терапевтических» больничных конструкций очевидными. Чтобы обеспечить окно в каждой комнате, здания не должны быть шире, чем две комнаты; это неизбежно требовало множества длинных узких крыльев. Такие несуразные конструкции были дорогостоящими в строительстве, чрезмерно дорогими для отопления, освещения и снабжения водой, а также неэффективными и трудоемкими в эксплуатации. Еда достигла холода у пациентов после того, как их отвезли из далекой центральной кухни; пациентов, нуждающихся в операциях, катили через многочисленные здания к хирургическому комплексу.
Таким образом, дизайнеры больниц начали размещать практикующих, помещения и оборудование в более эффективную планировку. Ключевые слова изменились с «легких» и «воздушных» на «эффективность» и «гибкость». Акцент на эффективность быстро занял утилитарные области больницы; исследования времени и движения определили планировку и расположение кухонь, прачечной и центральных стерильных принадлежностей. Диагностические и лечебные помещения были перепроектированы, чтобы создать эффективные, но асептически безопасные пути для перемещения пациентов, медсестер, техников и расходных материалов.
Но изначально он оставил конструкцию стационарных отделений без изменений.
Проектировщики больниц и практикующие врачи обеспокоены тем, что зоны пациентов, рассчитанные на эффективность, а не на здоровье, могут продлить лечение, помешать выздоровлению или даже привести к смерти. В 1942 году в выпуске «Современной больницы» лейтенант Уилбер К. Маклин считал «немыслимым даже рассмотреть возможности применения исследований времени и движения к методам непосредственного ухода за пациентами». Стационарные отделения оставались священными храмами света и воздуха.
Таким образом, к 1940-м годам большинство больничных зданий представляли собой странную смесь из эффективно организованных лечебных помещений и неэффективно расположенных отделений для медсестер. Медсестры бродили вверх и вниз по длинным открытым палатам, в которых находилось 20 или более пациентов, или по длинным, загруженным в два ряда коридорам, которые соединяли небольшие (с шестью, четырьмя или двумя кроватями) палаты и отдельные комнаты. Зоны обслуживания были в дальнем конце этой прогулки; получение даже основных поставок было долгим походом. Шагомеры доказали, что дневное расстояние лучше всего считать в милях; у некоторых медсестер в среднем 8-10 за смену. В 1939 году известный врач из Филадельфии Джозеф С. Доан заметил, что «некоторые больницы, по-видимому, спланированы по ошибочной теории, согласно которой медсестры перемещаются из дальних комнат обслуживания в далекие от постелей кровати, не испытывая усталости».
Это была дилемма дизайна, с которой столкнулась Neergaard, иконоборческая восходящая звезда в новой профессии «больничный консультант» (врачи, которые консультировали строительные комитеты и архитекторов по передовым методам). Он предложил оптимизировать конструкцию сестринского отделения, сохраняя окна в нерушимых палатах, но при этом отдавая приоритет эффективности по сравнению с прямым доступом к солнечному свету и свежему воздуху в соседних служебных помещениях. Его план позволил двум различным сестринским отделениям (группам пациентов, за которыми наблюдает одна старшая медсестра), использовать одни и те же центральные комнаты обслуживания без окон, что снижает пространственную избыточность.
Нергаард подсчитал, что для этого «плана двойного павильона» требуется только две трети площади пола в традиционном планировании медсестринского отделения. Это также приблизило служебные помещения к комнатам пациентов, что значительно сократило ежедневные поездки медсестры. Его замысел был первым шагом на пути к лечению больницы, как будто это было какое-то другое здание. Структура была инструментом, облегчающим оказание медицинской помощи, а не терапией сама по себе.
Нергаард знал, что его идеи будут спорными. В 1937 году его выступление на конгрессе Американской ассоциации больниц побудило известных архитекторов больниц Карла Эриксона и Эдварда Ф. Стивенса уйти в отставку из комитета, а не рассматриваться как поддержка предложений Ниргаарда. Один известный архитектор больницы назвал план двойного павильона «по сути, трущобой».
Идеи Нергаарда, однако, победили. Рост затрат и сокращение источников дохода сделали сокращение больничных расходов на строительство и эксплуатацию бюджета фискальным императивом. Централизованная конструкция позволила сократить объем дорогостоящих конструкций наружных стен, упростить централизацию услуг и минимизировать потребность в персонале медсестры за счет сокращения расстояний поездки. К 1950-м годам, с появлением антибиотиков и улучшенной асептической практики, медицинское учреждение также считало, что здоровье пациента можно поддерживать независимо от дизайна помещения. Некоторые врачи даже предпочитали полный контроль окружающей среды, предлагаемый кондиционерами, центральным отоплением и электрическим освещением. Окна больше не были необходимы для здоровых больниц, и к 1960-м и 1970-м годам даже появились комнаты для пациентов без окон.
Эффективные, бесчеловечные и однообразные здания второй половины 20-го века свидетельствуют о том, что проект больницы стал инструментом, облегчающим медицину, а не терапию сама по себе. Сегодня пребывание в больничной палате переживается, а не доставляется.
Маятник, однако, все еще колеблется. В 1984 году архитектор больницы Роджер Ульрих опубликовал статью, в которой было одно ясное и влиятельное заключение: пациенты в больничных палатах с окнами улучшались быстрее и в большем проценте, чем пациенты в комнатах без окон.
Джин С. Кисаки - независимый ученый, который преподавал уроки истории архитектуры в качестве дополнительного преподавателя в Корнельском университете, Сиракузском университете и Университете Бингемтона. Ее книга «Восстание современной больницы: архитектурная история здоровья и исцеления» только что была опубликована.
