К 13:56 отделение реанимации перепробовало все: агрессивный СЛР, четыре удара в грудь, семь доз адреналина и два пакета жидкости. Но 11-месячная девочка лежала неподвижно, ее тело было остановлено. В 13:58, после двух минут без единого пульса, она была объявлена мертвой.
«Семья хотела немного времени, чтобы просто побыть с пациентом», - говорит Луи Догерти, доцент кафедры педиатрии в Медицинском центре Университета Рочестера и член команды, занимающейся этим делом. Примерно через 15 минут мать попросила снять дыхательную трубку, чтобы она могла обнять свою дочь. И тогда команда стала свидетелем невообразимого.
«Вскоре после удаления дыхательной трубки у нее началось спонтанное дыхание. Ее пульс вернулся, ее цвет улучшился, и у нее появился рвотный рефлекс », - говорит Догерти. «Я никогда не видела ничего подобного». Несмотря на то, что состояние молодой девушки стабилизировалось, она умерла от прогрессирующей сердечной недостаточности в отделении хронической помощи четыре месяца спустя.
Девочка пережила редкое воскрешение, называемое «явление Лазаря», при котором пациенты, которые кажутся клинически мертвыми, иногда самопроизвольно возвращаются к жизни. В то время как большинство этих пациентов в конечном итоге поддаются смерти, до трети пациентов полностью выздоравливают. Но, согласно нескольким опросам, это чудо может быть более распространенным, чем подозревают большинство людей, из-за недооценки, связанной с юридическими проблемами.
На протяжении веков люди беспокоились о неправильном объявлении смерти и преждевременных погребениях. В 1800-х годах страх быть похороненным заживо, известный как тафофобия, был настолько распространен, что многие люди включали в свои завещания положения, призывающие к проведению испытаний для подтверждения смерти, таких как наливание горячих жидкостей на кожу или выполнение хирургических разрезов. Другие были похоронены с ломами и лопатами. Эта паранойя в конечном итоге привела к появлению нового класса «гробов безопасности» с дыхательными трубками и различными флагами, колокольчиками или пиротехникой, которые позволили бы любому, кто похоронен преждевременно, подать сигнал прохожим.
Об автореанимации в больницах не сообщалось в медицинской литературе до 1982 года. Анестезиолог Джек Брей младший дал этому феномену прозвище в 1993 году, основываясь на библейской истории Лазаря из Вифании, который умер и воскрес Иисусом Христом через четыре дня., Однако с тех пор это явление осталось в научной литературе редким.
Vedamurthy Adhiyaman, гериатр-консультант в больнице Glan Clwyd в Северном Уэльсе, заинтересовался феноменом Лазаря, впервые столкнувшись с ним в начале 2000-х годов. Его команда провела СЛР на пожилом человеке в его конце 70-х около 15 минут без ответа.
«Не существует каких-либо определенных временных рамок для того, как долго вы должны делать СЛР, прежде чем остановиться», - говорит Адхияман. «Это действительно варьируется от случая к случаю». Хотя Адияман официально не объявлял о смерти сразу после остановки КПП, член его команды сказал семье, что человек умер. Оказывается, ситуация не была такой простой.
«Примерно через 15-20 минут он начал дышать», - вспоминает Адхияман. «Но он оставался без сознания в коме в течение следующих двух дней, пока он не умер на третий день».
Семья считала, что СЛР не должен был быть остановлен, и что команда оказывала некачественную помощь, поэтому они обратились в суд с Адхияманом. «Примерно в то же время я начал исследовать это явление, потому что мне пришлось показать доказательства того, что такие вещи случаются», - говорит он.
Изучив медицинскую литературу, Адхияман обнаружил 38 случаев Явления Лазаря, которых оказалось достаточно, чтобы продемонстрировать его законность и оправдать его по небрежности. В своем обзоре 2007 года по этому вопросу, опубликованном в Журнале Королевского медицинского общества, Адияман обнаружил, что в среднем эти пациенты возвращались из двери смерти через семь минут после остановки СЛР, хотя тщательный мониторинг во многих случаях был непоследовательным. Трое пациентов оставались без присмотра в течение нескольких минут, и один из них прошел весь путь до больницы, прежде чем был обнаружен живым.
Хотя подавляющее большинство пациентов умерло вскоре после аутореанимации, 35 процентов из них были в конечном итоге отправлены домой без значительных неврологических последствий. Анализ Adhiyaman также показал, что эти положительные результаты не были затронуты длительностью СЛР или количеством времени, которое потребовалось пациентам для самостоятельной реанимации.
Возвращаться с края таким путем, несомненно, редко. В 2010 году команда Университета Макгилла провела обширный обзор медицинской литературы и с 1982 года обнаружила только 32 случая явления Лазаря. В том же году немецкая команда смогла собрать 45 статей на эту тему. Многие из одинаковых случаев появляются в обоих отчетах.
С тех пор появилось много новых случаев. В 2012 году у 65-летнего пациента в Малайзии был обнаружен пульс через 40 минут после того, как он был объявлен мертвым. В 2013 году 89-летняя женщина в Нью-Хейвене восстановила пульс через пять минут после прекращения реанимационных мероприятий. А в 2015 году всплыли два случая - один у 67-летнего мужчины в Дании и другой у 11-месячной девочки в Рочестере.
Кроме того, последние исследования показывают, что явление может быть занижено. Исследование, проведенное в 2013 году, показало, что почти половина всех французских врачей неотложной помощи утверждают, что в течение своей карьеры сталкивались с случаями аутореанимации, в то время как, согласно опросу 2012 года, более трети канадских врачей интенсивной терапии сообщили, что столкнулись хотя бы с одним случаем.,
Возможно, что врачи не сообщают об этом официально из-за смущающих профессиональных и юридических последствий, связанных с преждевременным объявлением о смерти. Адхияман также считает, что о многих случаях не сообщается из-за законов о конфиденциальности.
«Чтобы опубликовать отчет о случае в научной литературе, вам необходимо согласие семьи. И будет очень трудно заставить их согласиться, когда все доверие между медицинской профессией и семьей было разрушено », - говорит он.
Все это делает автореанимацию чрезвычайно трудной для изучения, и точные механизмы, которые вызывают это явление, остаются спекулятивными. Примечательно, однако, что все официальные сообщения об автореанимации имеют одну общую черту - использование КПП.
Одной из популярных теорий является динамическая гиперинфляция, которая может возникнуть во время СЛР, если легкие быстро наполняются воздухом без достаточного времени для выдоха. Повышенное давление в легких может ограничить приток крови к сердцу и даже подавить способность сердца полностью качать, вызывая остановку сердца.
«Когда мы дышим, мы всасываем воздух, который создает отрицательное давление, тогда как вентилятор [или СЛР] дует воздух, который создает положительное давление», - говорит Даугерти. «Если у кого-то есть ненормальное сердце, которое не функционирует нормально, а затем вы добавляете это давление в грудную клетку, это уменьшает количество крови, которое возвращается в сердце, что еще больше ухудшает его функцию».
Теоретически, когда врачи неотложной помощи останавливают СЛР, давление в легких, вызванное динамической гиперинфляцией, возвращается к норме, и кровь начинает циркулировать с большей легкостью, создавая эффект автореанимации.
Другие исследователи предположили, что динамическая гиперинфляция вместо этого играет роль в задержке попадания лекарств, вводимых во время СЛР, в сердце. Как только СЛР сокращается и кровоток возвращается к норме, лекарства достигают своего пункта назначения и могут привести к дальнейшему улучшению кровообращения.
Гиперкалиемия, или повышенный уровень калия в крови, также была предложена в качестве одной из причин возникновения автореанимации. Эти повышенные уровни влияют на работу сердца. После того, как врачи назначат кальций, глюкозу и инсулин, бикарбонат натрия или другие препараты, снижающие уровень калия, сердце сможет возобновить биение.
Несмотря на то, что гайки и болты «явления Лазаря» остаются загадкой, врачи все же могут принять меры предосторожности, чтобы избежать преждевременного прекращения курения у пациента. Adhiyaman рекомендует врачам уведомить членов семьи о прекращении СЛР, а затем контролировать пациента в течение не менее 10-15 минут, прежде чем объявить о смерти.
«Смерть - это не событие, это процесс. Это происходит постепенно, когда ваши органы начинают закрываться. И поэтому, если вы не абсолютно уверены, вы не должны удостоверять смерть », - говорит он.
Но в некоторых ситуациях врачи испытывают нехватку времени и должны как можно быстрее провести четкую границу между жизнью и смертью, особенно когда речь идет о донорстве и трансплантации органов.
Правило мертвых доноров, которое служит этическим стандартом для трансплантации органов, гласит, что «жизненно важные органы следует брать только у умерших пациентов, и, соответственно, живых пациентов не следует убивать путем извлечения органов». Для успешной трансплантации органов они должны быть быстро удалены, чтобы минимизировать любой ущерб от недостатка кровоснабжения.
Для пациентов с мозговой смертью ответ прост: держите их подключенными к вентилятору, который обеспечивает кровообращение. Но для пациентов, которые делают пожертвования после сердечной смерти, врачи оказываются в трудной ситуации ожидания достаточно долго, чтобы гарантировать, что пациент может быть объявлен мертвым, но достаточно коротким, чтобы остаться с жизнеспособными органами, которые могут спасти другую жизнь.
«Существует внутреннее напряжение, потому что чем дольше вы ждете, тем больше времени у органов не хватает крови, что увеличивает вероятность того, что они испортятся. Так что это не может быть слишком длинным », - говорит Джеймс Киркпатрик, доцент медицины и член консультативного комитета по этике Медицинского факультета Университета Вашингтона. «Но вы также хотите удостовериться, что пациент не собирается проводить реанимацию, потому что теоретически их сердце и легкие не будут необратимо повреждены и могут вернуться».
В настоящее время рекомендации относительно времени ожидания в случае донорства органов после сердечной смерти значительно различаются. Институт медицины предлагает по крайней мере пять минут, в то время как Американское общество хирургов-трансплантологов и Общество реаниматологов предлагают по две минуты. Например, в исследовании 2012 года тщательно отслеживалось 73 потенциальных донора органов после сердечной смерти. Это исследование не выявило случаев аутореанимации через две минуты, но ни один из этих пациентов не получил СЛР.
Кроме того, принятие национальных руководящих принципов может быть сложной задачей, потому что некоторые люди скептически относятся к автореанимации. «Честно говоря, некоторые люди действительно не верят в это», - говорит Догерти. «И вот пара таких примеров не изменит все в том, как врачи объявляют кого-то умершим».
Между тем, достижения в поддерживающих жизнь медицинских технологиях и методах реанимации только добавили нюансов и сложностей, что вызывает дополнительные вопросы, например, в какой момент смерть, с клинической точки зрения, становится необратимой?
«Хотя это такое редкое явление и его плохо понимают, все же нужно проявлять большую осторожность, когда мы должны объявить кого-то мертвым», - говорит Даугерти. «Это определенно повод для беспокойства».
