Это был кошмар каждого родителя: за несколько дней до Рождества 1999 года Элизабет и Сэмюэль Глик, фермеры-амирцы Старого Ордена в сельской местности Дорнсифе, штат Пенсильвания, в часе езды к северу от Гаррисберга, нашли своего младшего ребенка, 4-месячную Сару Линн, серьезно больной. Они доставили ее в местную больницу, откуда ее вскоре перевели в более крупный медицинский центр Гейзингера в соседнем округе. Там врач отметил кровоизлияние в ее правом глазу и обширные кровоподтеки на ее теле, и подозревал, что ее травмы были вызваны жестоким обращением с детьми.
В ответ на подозрение врача полиция и чиновники из Службы по делам детей и молодежи округа Нортумберленд во время вечернего доения спустились на ферму Гликс и забрали еще семерых детей, всех мальчиков, в возрасте от 5 до 15 лет. мальчиков отделили и поместили в приемные семьи не-амишей. Сара умерла на следующий день, и когда окружной коронер обнаружил кровь в ее мозгу, он объявил ее смерть убийством.
На похоронах Сары, в канун Рождества, Елизавете и Самуилу не разрешили поговорить наедине со своими сыновьями. К тому времени Сэмюэл уже связался с Клиникой для особых детей в округе Ланкастер и попросил ее директора, педиатра Д. Холмса Мортона - ведущего мирового авторитета по генетическим болезням народов амишей и меннонитов - выяснить причину его возникновения. смерть дочери
Амиши - это анабаптисты, протестанты, чьи праотцы были приглашены самим Уильямом Пенном поселиться в Пенсильвании. Сегодня в Соединенных Штатах проживают почти 200 000 амишей, из которых 25 000 живут в округе Ланкастер, в юго-восточной Пенсильвании, между Филадельфией и Гаррисбергом. Некоторые из их обычаев и религиозных ценностей мало изменились за прошедшее столетие.
Большинство людей знают, что амиши носят консервативную одежду, путешествуют в основном на лошадях и на колясках, избегают большинства современных технологий и отказываются использовать электричество от общей сети. Амиши также отстраняют своих детей от формального школьного образования после восьмого класса, не участвуют в программах социального обеспечения или медицинской помощи и во многих других отношениях поддерживают независимость своей секты от основной части Америки.
Но большинство людей не знают, что амиши и их духовные кузены меннониты сталкиваются с чрезмерно высокой заболеваемостью некоторыми генетическими заболеваниями, большинство из которых поражают очень маленьких детей. Многие из этих болезней приводят к летальному исходу или приводят к инвалидности, но с некоторыми, если диагностировать и правильно лечить вовремя, можно управлять, позволяя детям выживать и вести продуктивную жизнь.
Именно эта возможность - правильного диагноза и вмешательства для спасения жизни детей - была тем, что заинтриговало Мортона, тогда еще чеканившего доктора медицинских наук в аспирантуре. Коллега из Детской больницы в Филадельфии попросил его однажды вечером в 1988 году проанализировать образец мочи 6-летнего мальчика-амиша Дэнни Лаппа, который был психически бодрым, но прикованным к инвалидной коляске, потому что он не контролировал свои конечности - возможно, из церебральный паралич
Но когда Мортон проанализировал мочу, он не увидел никаких признаков церебрального паралича. Скорее, в диагнозе, который, должно быть, показался другим как удивительные выводы Шерлока Холмса, он признал след генетической болезни, настолько редкой, что она была обнаружена только в восьми случаях в мире, ни один из них в округе Ланкастер, У Мортона было обоснованное предположение: он смог распознать заболевание, нарушение обмена веществ, известное как глутаровая ацидурия типа 1, или GA-1, потому что оно соответствовало паттерну болезней, которые он изучал в течение почти четырех лет, тех, которые лежали в состоянии покоя. тело ребенка, пока не сработает.
Как правило, у ребенка с GA-1 нет никаких признаков расстройства, пока он или она не заболевает обычной детской респираторной инфекцией. Затем, возможно, вызванный иммунным ответом организма, GA-1 вспыхивает, делая ребенка неспособным должным образом метаболизировать белки, формирующие белки, что, в свою очередь, вызывает накопление в мозгу глутарата, токсичного химического соединения, которое влияет на базальные ганглии, часть мозга, которая контролирует тонус и положение конечностей. Результат, постоянный паралич рук и ног, может напоминать церебральный паралич.
Чувствуя, что в глубоко инбредной общине амишей могут быть другие дети GA-1 - некоторые из них, возможно, поддаются лечению - Мортон навестил Дэнни Лаппа и его семью в их доме в округе Ланкастер. В самом деле, саамцы рассказали ему о других семьях амишей с такими же детьми-инвалидами. «Амиши назвали их« особенными детьми Бога »и сказали, что они были посланы Богом, чтобы научить нас любить», - говорит Мортон. «Эта идея глубоко повлияла на меня».
В последующие месяцы Мортон и его научный руководитель, доктор Ричард И. Келли из Университета Джонса Хопкинса, посетили другие семьи с больными детьми и собрали у них достаточное количество образцов мочи и крови, чтобы выявить группу случаев GA-1 среди амишей., «Мы очень быстро смогли добавить в мировую базу знаний о GA-1», - вспоминает Ричард Келли. «Для генетика, это интересно».
Ребекка Смокер, бывшая школьная учительница амишей, которая потеряла племянниц и племянников в GA-1 и теперь работает в клинике Мортона для особых детей, хорошо помнит чувство облегчения, которое начало распространяться в сплоченной общине амишей. Предыдущие врачи, вспоминает Смокер, «не могли сказать родителям, почему умирают их дети», но Мортон смог определить заболевание. Это было утешительно: «Если вы можете сказать:« У моего ребенка есть это »или« У моего ребенка это есть », даже если это ужасно, вы можете чувствовать себя лучше», - говорит Смокер.
Позже, в 1987 году, Мортон начал выезжать из Филадельфии в графство Ланкастер, чтобы управлять уходом за детьми с GA-1. Многие из пациентов, у которых ранее был диагностирован церебральный паралич, были парализованы без возможности восстановления, но были некоторые с менее выраженным параличом, которым Мортон смог помочь с новым режимом лечения, включающим диету с ограниченным содержанием белка и, при необходимости, стационарное лечение. В ходе тестирования он также узнал, что у некоторых младших братьев и сестер пострадавших детей, которые еще не страдали параличом, имелись генные мутации и биохимические аномалии. Если бы он мог управлять этими детьми в самые ранние годы, когда они были особенно уязвимы для воздействия GA-1, он верил, как он говорит сейчас, что он мог бы «изменить вероятное разрушительное течение болезни».
Несколько детей заболели респираторными инфекциями в последующие месяцы. Стратегия Мортона - «немедленно доставить их в больницу, дать им внутривенное вливание глюкозы и жидкости, противосудорожные препараты и снизить потребление белка для преодоления кризисных точек» - сработала, и они убежали без серьезных повреждений базальных ганглиев. Мортон вышел за рамки того, что дал ужасу свое собственное имя; он нашел способы, чтобы родители амишей помогли спасти своих детей от разрушительного действия болезни.
Теперь, почти десятилетие спустя, смерть Сары Линн Глик подарила Мортону новый вызов. Он был полон решимости выяснить, что ее убило, оправдать Элизабет и Сэмюэля Глика и помочь им забрать своих семерых сыновей из приемных семей не-амишей.
Первая подсказка Мортона к тому, что на самом деле произошло с Сарой, пришла в разговоре с ее матерью. «Лиз Глик сказала мне, что ей нужно надеть носки на руки Сары, потому что Сара царапала свое лицо», - говорит Мортон. Он знал, что такие царапины являются вероятным признаком основного заболевания печени. Другая подсказка состояла в том, что Сара родилась дома, где акушерка не делала ей прививку с витамином К - стандартная процедура для новорожденных, родившихся в больнице, которым делали прививку, чтобы гарантировать, что их кровь будет свернута должным образом.
Мортон пришел к выводу, что смерть Сары произошла не из-за жестокого обращения с детьми, а из-за сочетания генетических нарушений: дефицита витамина К в сочетании с расстройством переносчика желчной соли, которое он ранее обнаружил у 14 других детей амишей и некоторых двоюродных братьев Сары.
Однако убедить власти будет нелегко. Так Мортон позвонил своему другу, филадельфийскому адвокату Чарльзу П. Хемейеру. «Вы всегда ищете хорошие бесплатные случаи», - вспоминает Мортон, рассказывая Хемейеру. «Ну, вот чокнутая». Вместе они пошли посмотреть на Гликов в Дорнсифе, где они сидели на кухне при свечах, долго после наступления темноты, когда Лиз Глик сквозь слезы спросила, собирается ли она попасть в тюрьму.
Уверенный в своем диагнозе, Мортон пошел - без приглашения - на встречу врачей и в офис окружного прокурора в медицинском центре Гейзингер, надеясь указать, что собственные записи больницы убедительно продемонстрируют, что травмы Сары произошли не от жестокого обращения с детьми. Ему показали дверь.
Клиника для особых детей в Страсбурге, штат Пенсильвания, находится всего в нескольких сотнях миль от дома ребенка Мортона в Фейетвилле, штат Западная Вирджиния. Но для него путешествие было долгим и полным неожиданных поворотов. Второй младший из четырех сыновей шахтера, Холмс завалил все свои уроки естествознания в старшей школе, опустился на дно своего класса и ушел до окончания школы. «Мне никогда не было легко учить», - признается он. «Я всегда сомневался, задавал вопросы, спорил». Он устроился на работу в паровозе и котельной на Великих озерах - «моя первая встреча, - говорит он, - с людьми, которые были очень умны, но имели небольшое высшее образование. ». Сосредоточение внимания на практических проблемах на борту судна и выполнение большого количества физического труда стали стимулом для развития его ума: в течение нескольких лет он сдал экзамен на коммерческую лицензию на эксплуатацию котлов, а затем получил степень в средней школе.
Разработанный в 1970 году, Мортон провел четыре года, «работая на котлах ВМФ»; В свободное от работы время он читал о курсах по неврологии, математике, физике и психологии. После военно-морского флота он поступил в Тринити-колледж в Хартфорде, штат Коннектикут, добровольно вызвался в детскую больницу и нацелился на получение медицинской степени.
В Гарвардской медицинской школе Мортон проявил интерес к тому, что он называет «биохимическими расстройствами, вызывающими эпизодические болезни». Подобно внезапному шторму, потревожившему корабль на Великих озерах, эти расстройства нарушают внешне статичную обстановку и наносят огромный ущерб - возможно, безвозвратный ущерб. Но потом все снова спокойно. Будучи резидентом Бостонской детской больницы в 1984 году, Мортон познакомился с ребенком, у которого врач признал у него синдром Рейе, повышение давления в мозге и накопление жира в печени и других органах, что часто происходит во время вирусная инфекция, такая как грипп или ветряная оспа. Мортон считал, что диагноз ошибочен, заменил свой собственный - нарушение обмена веществ - и, соответственно, изменил режим питания и режим питания ребенка. Ребенок выздоровел и теперь живет нормальной жизнью, и этот случай вселил в Мортона уверенность, что через три года он не принял во внимание диагноз церебрального паралича для Дэнни Лаппа и поставил ему диагноз GA-1.
Еще одно такое «эпизодическое» заболевание, которое не было обнаружено среди амишей, но среди гораздо большего сообщества меннонитов, пробудило его интерес в конце 1980-х годов. Как и амиши, меннониты - анабаптисты. Но они используют некоторые современные технологии, такие как двигатели внутреннего сгорания, электричество и телефоны в домашних условиях.
Энос и Анна Мэй Гувер, фермеры-меннониты, выращивающие органические молочные продукты в округе Ланкастер, потеряли троих из десяти своих детей, а четвертый получил постоянное повреждение головного мозга, прежде чем Мортон прибыл на место происшествия. Их испытание началось в 1970 году с рождения второго ребенка. Когда ребенок заболел, отказывался от бутылочки и начинал судороги, «врачи понятия не имели, что случилось», - вспоминает Энос вполголоса. Когда мальчику исполнилось 6 дней, он впал в кому и через неделю умер в местной больнице. Четыре года спустя, когда маленькая дочь отказалась кормить грудью, Пылесосы отвезли ее в большую больницу, где сладкий запах в ее подгузнике, наконец, предупредил врачей о том, что ее беспокоило, и убил ее брата: болезнь мочи из кленового сиропа или MSUD, что мешает организму правильно обрабатывать белки в пище. К тому времени, однако, маленькая девочка уже получила непоправимые травмы головного мозга. «Даже с более поздним ребенком потребовалось три-четыре дня, чтобы поставить правильный диагноз», - говорит Энос. «Мы пропустили решающие дни, когда лучшее лечение могло бы изменить ситуацию. Тогда доктор спросил нас, хотим ли мы встретиться с доктором Мортоном. Мы сказали да, и мы были поражены, когда он пришел в наш дом. Ни один другой врач никогда не приходил навестить нас или наших детей.
Во время первых визитов Мортона к Эносу и Анне Мэй Гувер, он осознавал, как позже будет писать, что «экономические и академические цели университетских больниц», казалось, «расходились с заботой о детях с интересными заболеваниями». По результатам своей работы с детьми GA-1 и MSUD он пришел к выводу, что лучшее место для учебы и ухода за ними - не в лаборатории или учебной больнице, а на местах, с базы в районе их проживания. Вместе со своей женой, Кэролайн, коллегой из Западной Вирджинии, получившим степень магистра в области образования и государственной политики в Гарварде и работавшим с сельскими общинами и школами, Мортон создал автономную клинику для детей-амишей и меннонитов, у которых редкие генетические заболевания.
Энос Гувер помог собрать деньги для мечты Мортонов в сообществе меннонитов, а Джейкоб Штольцфус, дедушка ребенка с GA-1, спасенного благодаря вмешательству Мортона, сделал то же самое с амишами. Stoltzfoos также пожертвовал сельхозугодья в маленьком городке Страсбурге для клиники. И Гувер, и Штольцфоос в конечном итоге приняли приглашения служить в совете еще не построенной клиники, где они присоединились к социологу Джону А. Хостетлеру, чья новаторская книга 1963 года « Общество амишей» впервые привлекла внимание медицинских исследователей к потенциальным группам генетических расстройств среди Сельские анабаптисты Пенсильвании.
Как ясно показывает книга Хостетлера, доктор Амиш, доктор-основатель университета Джона Хопкинса, основателя медицинской генетики, говорит, что он ведет отличные записи, живет в запретной зоне и вступает в брак. Это мечта генетика ». В 1978 году МакКусик опубликовал свой собственный сборник« Медико-генетические исследования амишей », в котором определено более 30 генетических заболеваний среди амишей, от врожденной глухоты и катаракты до фатальных отеков мозга и мышечной дегенерации. Некоторые из них вообще никогда не были известны, в то время как другие были выявлены только в единичных, неамериканских случаях. «Заболевания трудно идентифицировать среди населения в целом, потому что их слишком мало, или они не связаны друг с другом, или записи для их отслеживания являются неполными», - объясняет МакКусик. Он добавляет, что Мортон, выявляя новые заболевания и разрабатывая профили лечения таких заболеваний, как GA-1 и MSUD, не только опирается на фундамент, заложенный МакКусиком и Хостетлером: он смог создать протоколы лечения, которые могут использовать врачи по всему миру. заботиться о пациентах с такими же расстройствами.
Но в 1989 году, несмотря на усилия общин гуверов, штольцфоосов, хосттлеров и амишей и меннонитов округа Ланкастер, денег на строительство отдельно стоящей клиники, которую хотел Мортонс, не хватало. Затем Фрэнк Аллен, штатный репортер Wall Street Journal, написал на первой полосе статью о том, как сопровождать Мортона во время звонков на дом к пациентам-амишам, отметив, что Холмс и Кэролайн были готовы разместить в своем доме вторую закладную, чтобы построить клинику и купите особо важный лабораторный комплект, изготовленный компанией Hewlett-Packard. Основатель компании Дэвид Пакард прочитал статью и сразу же подарил машину; другие читатели журнала прислали деньги, и клиника была в пути.
Здания все еще не было, но деньги и оборудование были использованы в арендуемых помещениях, что позволило проводить скрининг новорожденных на GA-1 и MSUD. А затем, в дождливую субботу в ноябре 1990 года, десятки рабочих-амишей и меннонитов, строителей и фермеров возвели сарайную конструкцию Клиники для особых детей, останавливаясь только на обед, обслуживаемый батальоном женщин-амишей и меннонитов.
В начале 2000 года давление со стороны Хемейера, Мортона и местных законодателей, а также со стороны общественности, предупрежденной газетными статьями, заставило Службу по делам детей и молодежи перевести семерых детей-гликов из неамериканских приемных семей в дома амишей возле их фермы. В конце февраля мальчики были возвращены родителям. Но Самуил и Элизабет оставались под следствием за жестокое обращение с детьми в связи со смертью Сары. Неделю спустя офис окружного прокурора Нортумберленда передал самое важное доказательство - мозг Сары - сторонним следователям. В Филадельфийском медицинском экзаменационном кабинете доктор Люси Б. Рорк, главный патолог Детской больницы в Филадельфии и эксперт по патологии жестокого обращения с детьми, осмотрела его во время учебного занятия с другими врачами и студентами и быстро пришла к выводу, что Сара не умер от травмы или насилия.
Несколько недель спустя Глики, которым никогда не предъявлялись официальные обвинения, были полностью очищены от подозрений. Семья почувствовала облегчение, и Мортон был вдохновлен: он ускорил свои усилия по поиску точного генетического локуса болезни переносчика желчной соли, чтобы клиника могла лучше идентифицировать и лечить его. Большинство новорожденных в округе Ланкастер уже проходили скрининг на горстку болезней, от которых страдают амишские и меннонитские дети. Мортон хотел добавить в список болезнь, которая унесла жизнь Сары Линн Глик.
«Мы не выбираем проблемы для исследования», - говорит клиника специальных детей доктор Кевин Штраус. «Проблемы выбирают нас. Семьи приходят с вопросами: «Почему мой ребенок не развивается должным образом?» 'Почему это происходит?' «Что вызывает это?» - и мы ищем ответы ». Штраус, педиатр, прошедший обучение в Гарварде, присоединился к клинике, потому что он согласился с ее операционной философией. «Если вы хотите понять медицину, вы должны изучать живых людей», - говорит он. «Это единственный способ преобразовать достижения в молекулярных исследованиях в практические клинические вмешательства. Вы не можете по-настоящему понять такую болезнь, как MSUD, и правильно ее лечить, не затрагивая при этом биологию, инфекции, диету, перенос аминокислот, химию мозга, ткани и многое другое ».
Когда Мортон начал свою работу среди амишей и меннонитов, в группах было выявлено менее трех десятков рецессивных генетических нарушений; сегодня, в основном благодаря работе клиники, известно около пяти десятков. Случаи GA-1 обнаружились в Чили, Ирландии и Израиле, а также MSUD в Индии, Иране и Канаде.
Подсказки приходят откуда угодно: работая с одной семьей амишей, Мортон узнал, что 14-летняя девочка вела дневник, ухаживая за неизлечимо больной сестрой. Используя информацию из дневника и других пациентов, клиника смогла помочь составить карту генной мутации для синдрома, ответственного за гибель детей в колыбелях 20 младенцев в девяти семьях амишей, что, возможно, повлияет на прогресс в решении СВДС (синдром внезапной детской смерти) ), который убивает тысячи детей каждый год в большей популяции.
А на меннонитской свадьбе два лета назад члены семьи засучили рукава, чтобы кровь взяли Мортон, Стросс и медсестра из клиники. Команда пыталась определить генетический дефект, из-за которого мужчины семьи были подвержены менингиту, в результате которого двое из них погибли. Тесты показали, что из 63 человек, чья кровь была взята на свадьбу, дюжина мужчин подвергалась высокому риску, а 14 женщин были носителями. Мужчинам вводили пенициллин, вакцинировали и давали тайники с антибиотиками, чтобы они могли их забрать, если заболеют. Вскоре после свадьбы сочетание антибиотиков и неотложной медицинской помощи не позволило одному мужчине умереть от приступа менингита, что, возможно, спасло ему жизнь. «Генетика в действии», комментирует Мортон.
Но подход Мортона к выявлению и лечению заболевания - это больше, чем просто генетика. В обычное утро зал ожидания клиники похож на кабинет любого педиатра, хотя большинство взрослых в традиционном платье амишей и меннонитов - дети ползают по полу, играют с игрушками или сидят, пока их матери читают им книги. По словам Кевина Стросса, появление нормальности на самом деле обманчиво. «У большинства детей здесь сегодня есть генетические заболевания, которые, если их не лечить, могут убить их или привести к постоянной неврологической инвалидности». Родители привезли своих детей, некоторые даже из Индии, не только из-за известных исследовательских возможностей клиники, но и для его лечение. Дональд Б. Крэйбилл, один из выдающихся ученых амишей и старший научный сотрудник Центра молодых анабаптистов и пиетистов Элизабеттаунского колледжа, высоко оценивает «культурно чувствительную манеру» Мортона, которая, по его словам, принесла Мортону «восхищение, поддержку и безоговорочную квалификацию». благословение общин Старого Порядка ».
Поддержка сообществ выражается, в частности, в ежегодных сериях аукционов в пользу клиники, которые проводят амиши и меннониты по всей Пенсильвании. Эти аукционы собирают несколько сотен тысяч долларов из годового бюджета клиники в 1 миллион долларов. Другая часть бюджета покрывается внешними участниками, а остальная часть поступает от скромной платы клиники - «50 долларов за лабораторный тест, за который университетская больница должна взять 450 долларов», - отмечает Энос Гувер.
Примерно через два года после смерти Сары Глик Мортон, Штраус, директор лаборатории клиники Эрик Пуффенбергер, который имеет докторскую степень в области генетики, и исследователь Вики Карлтон из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, обнаружили точный генетический сайт расстройства переносчика желчной соли, и разработал тест, который мог бы сказать врачам, может ли он быть у ребенка. Если тест проводится при рождении или при первых признаках проблемы, ни одна семья никогда не должна будет повторить испытание Гликса.
Или, может быть, любое другое испытание, вызванное болезнями, передаваемыми генетически в общинах амишей и меннонитов. Мортон и его коллеги считают, что в течение нескольких лет они осуществят долгосрочную мечту: поместить на одном микрочипе фрагменты всех известных генетических заболеваний амишей и меннонитов, чтобы при рождении ребенка он будет возможно узнать - от сравнения небольшого образца крови ребенка с информацией ДНК на микрочипе - может ли он или она быть подвержен каким-либо из ста различных состояний, что позволит врачам предпринять немедленные шаги лечения и предотвратить вред от подходит к ребенку.
Использование в клинике генетической информации в качестве основы для диагностики и индивидуального лечения пациентов делает ее «лучшим учреждением первичной медицинской помощи такого типа, которое когда-либо существовало», - говорит Г. Терри Шаррер, куратор Смитсоновского отдела науки, медицины и общества., И он предлагает аналогию: более ста лет назад, когда зародышевая теория болезни Луи Пастера заменила теорию четырех юморов, большинству врачей потребовались десятилетия, чтобы понять и принять новый подход. «Большинство изменений не происходило, пока следующее поколение не вышло из медицинской школы. Нечто подобное происходит и сейчас с геноспецифической диагностикой и лечением, поскольку старение поколения бэби-бума требует более эффективных лекарств. Клиника для особых детей показывает, что медицинское обслуживание может быть недорогим, адаптированным к пациентам и проводимым в просто управляемых обстоятельствах ».
Если Шаррер прав, клиника может стать примером для будущего медицины. Даже если это не так, вклад Мортона не остался незамеченным. Через три года после того, как клиника открыла свои двери, он получил премию Альберта Швейцера за гуманитарную деятельность, выданную Университетом Джона Хопкинса от имени Фонда Александра фон Гумбольдта. Получив уведомление о премии, Мортон начал читать о Швейцере и обнаружил, что великий немецкий врач также пришел в медицину поздно, после выдающейся музыкальной и теологической карьеры, и что он основал свою знаменитую больницу в Габоне в возрасте 38 лет. того же возраста Мортон был, когда он начал клинику в Страсбурге. В речи, принимающей награду, Мортон сказал, что Швейцер понял бы, почему Клиника для особых детей находится в центре округа Ланкастер, потому что это «именно там, где это необходимо ... построено и поддерживается людьми, чьи дети нуждаются в уходе, который клиника предоставляет ». После получения награды, частично в честь Швейцера и его любви к Баху, Мортон начал играть на скрипке.
